行政复议申请
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申请人类型:
--请选择申请人类型--
公民
法人或其他组织
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姓名:
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性别:
先生
女士
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出生年月 :
民族:
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单位名称:
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法定代表人(负责人):
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职务:
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住所:
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邮寄地址:
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联系电话 :
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邮编:
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被申请人名称:
被申请人法人:
被申请人住所:
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第三人类型:
--请选择第三人类型--
公民
法人或其他组织
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姓名:
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性别:
先生
女士
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出生年月 :
民族:
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单位名称:
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法定代表人(负责人):
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职务:
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住所:
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邮寄地址:
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联系电话 :
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邮编:
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行政复议请求:
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事实和理由: