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    大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限责任公司“8•13” 一般机械伤害事故案调查处理报告
    信息来源:安全生产监督管理局(了解该部门发布时间:2018-12-04 13:27:11浏览次数:21942次

    2018813日下午1640分左右,大连高新区龙王塘街道龙王塘村的大连市旅顺口区玉皇顶有限公司场地内,发生一起因外协单位作业人员,在加工花岗岩装饰石材时,手持电动工具锯片蹦裂割伤大腿动脉致死的(机械伤害)生产安全事故。事故造成1人死亡,直接经济损失约80万元。

        依据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,经大连高新区管委会批准,成立了安监局牵头,监察局、公安分局、总工会、社会事业管理局参加的大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限责任公司“813” 一般机械伤害事故调查组,并邀请高新区人民检察室派员参加,开展了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证、询问相关人员和调阅有关资料,现已查明事故发生的经过和原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,并针对事故原因暴露的问题,提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

    大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限责任公司为美化绿化墓园环境,决定在墓穴待建场地处修砌2.4米宽的梯田进行绿化,共计划修砌梯田隔墙25,计划采用规格598mm*200mm*200mm花岗岩造型石.并于201811日与普兰店区宏光石材加工点签订了18500块规格598*200*200的造型墙石<<供销合同>>

    双方从20183月起开始履行合同。至2018717日已供成品石材9990块,由于普兰店区宏光石材加工点场内建设,不能在场内继续加工石材,经双方议定,普兰店区宏光石材加工点将剩余964598mm*200mm*200mm的花岗岩石块运至大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限责任公司场内,现场进行倒棱造型加工。并安排工人牟义彬、张庆云、姜文生三人自带加工工具进入现场工作。  

    (一)事故相关单位情况

     1.普兰店区宏光石材加工点

    普兰店区宏光石材加工点是此次事故的供货施工单位。2011224日成立,注册地址为辽宁省大连市普兰店区星台镇刁家村,公司法人代表王学凯,经营类型为个体工商户,经营形式为个人经营,经营范围为石材加工、零售。

     2.大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限责任公司

    大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限公司是此次事故的相关单位。2006731日成立,注册地址为大连市高新技术产业园区龙王塘街道龙王塘村,公司法人代表王学政,注册资本金人民币伍佰伍拾万元整,经营范围为墓地出租、出售;食品、烟、酒、饮料、日用百货、花卉零售;工业厂房出租,经营期限为长期。大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限公司于20061225日取得辽宁省民政厅颁发的《辽宁省经营性公墓执业许可证》(辽民经墓52号)。墓地面积十五万平方米,拟建墓穴一万三千个。

     二、事故发生经过及应急处置情况

    (一)事故发生时间、地点

    经对事故发生时的目击证人及相关人员的询问调查,确认事故发生时间为20188101640分左右。

    事故发生地点大连高新区龙王塘街道龙王塘村的大连市旅顺口区玉皇顶有限公司场地内。

    (二)事故发生经过及救援情况

     2018810日上午由普兰店区宏光石材加工点现场负责人孙成武将牟义彬等3名自带手持220V电动180切割锯的工人带到大连旅顺玉皇顶公墓有限公司工作场地,双方负责人在对工人进行了口头的安全教育并对加工工具进行了检查,即组织工人使用手持电动切割锯进行花岗岩石材的切边造型加工,临时用电为220V工作电压,由大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限公司电工李树田从场地内配电箱引到工作现场。

    813日下午1640分,工作中的牟义彬 电动切割机突然蹦裂,有一小块锯片飞出击中其右大腿根动脉血管,造成大出血,当即呼救一起工作的工友,工友一边止血一边拨打120急救车,大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限责任公司派车将伤者送往医院,途中交由120急救车,但因失血过多抢救失效而死亡。

    三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失

     事故类别:机械伤害。

     人员伤亡: 事故造成1人死亡。

     事故等级:一般事故。

     直接经济损失:事故损失工作日为6000天,直接经济财产损失为80万元(人员经济赔偿)

    四、事故原因及性质

    经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、试验论证、技术分析和所出具的事故现场勘查技术分析报告,认定事故原因及性质如下:

     (一) 事故直接原因

    根据现场勘查和技术测试,事故当事人牟义彬,在加工石材工程中用力过猛,使锯片侧面受力不均,造成锯片断裂,是此次事故的直接原因。

    (二)事故间接原因

    1.手持切割机是加工石材、木材的重要工具,但如果操作不当,就会发生人身伤害事故,对于较大批量的石材加工,宜采用机械设备进行加工。如果采用人工加工,易使人员、工具及锯片处于疲劳状态,易产生锯片用力不均现象,切割角度也不易掌握,且没有采取个人劳动保护措施是导致本次事故的间接原因。

     2.普兰店区宏光石材加工点安全生产主体责任不落实,安全意识淡薄,未建立手持切割机安全操作规程,未对劳动者采取保护措施和人员教育培训、检查等规章制度,作业人员无章可依是导致事故发生的间接原因。

     3. 普兰店区宏光石材加工点对员工的安全教育不到位, 三级安全教育缺失,导致从业人员不具备相应的安全知识和意识,是导致此次事故的间接原因 

    (三)事故性质

    经调查认定,大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限公司场地内因外协队伍施工发生的一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

     五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

    (一)对事故相关单位的行政处罚建议

       1. 普兰店区宏光石材加工点(王学凯),在大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限公司场地内组织石料加工过程中对大量加工石材人员易产生疲劳,工具及锯片易产生受力不均,切割角度也不易掌握,切割锯片过热,浇水除尘对锯片冷热等因素影响,易发生锯片崩裂现象认识不足。未制定相关操作规程。未采取劳动保护措施。未对工人进行安全培训教育,生产安全“三级”培训教育缺失。作为具有石材加工资质的经营单位对大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限责任公司“813” 一般机械伤害事故的发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定,建议给予普兰店区宏光石材加工点(王学凯)人民币20万元罚款的行政处罚。

    (二)对责任人的处理建议

    孙成武,普兰店区宏光石材加工点在大连市旅顺口区玉皇顶公墓有限公司代班人员,负责施工现场的安全管理工作。对施工安全管理检查不到位,对事故发生负有管理责任,建议加工点按照本单位规章制度对孙成武严肃处理。

    六、事故防范措施建议

    本起事故造成1人死亡,教训深刻、惨痛,事故既反映出该单位重经营,轻安全的问题;又反映出相关生产安全规章制度和操作规程的缺失等问题。为认真吸取事故教训,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:

        (一)切实落实企业主体责任加强安全生产管理。普兰店区宏光石材加工点各级各类人员要层层落实安全生产责任制,认真履行岗位职责,加强工程项目和施工现场的安全监管。

        (二) 加强对员工的安全教育培训,提高员工的执行力。立即对现有施工人员进行一次清理,凡没有经过三级安全教育培训的人员一律不准上岗作业。

    (三)健全各项规章制度和操作规程。按照相关法律法规和技术规范要求,制定严格的规章制度和操作规程。

    (四)教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。进行危险作业,必须安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

     (五)规范劳保用品发放和使用。对作业人员的劳动防护用品进行一次全面清查,没有发放劳动防护用品、超过使用期限或破损的劳动防护用品,按照国家标准和行业标准进行发放和更换,并监督正确佩戴和使用。

     

                                      “813”事故调查组