2018年10月28日14时左右,大连佳合市政有限公司承建的大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目的电动扶梯北侧出口玻璃连廊位置发生了一起坠落死亡(高处坠落)生产安全事故。事故造成1人死亡,直接经济损失约80万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,大连高新区管委会成立了由安监局、监察局、公安分局、总工会、城管局组成的大连高新区地铁1号线河口站至腾飞园区电动扶梯改造项目“10•28”一般高处坠落事故调查组,并邀请高新区人民检察室派员参加,同时聘请有关专家参与,展开事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、法医鉴定、专家技术分析报告、询问相关人员和调阅有关资料,现已查明事故发生的经过和原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因暴露的问题,提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1.大连佳合市政有限公司
大连佳合市政有限公司自2001年7月26日成立,营业期限自2001年7月26日至长期,注册地址为辽宁省大连市甘井子区辛寨子镇砬子山村,公司法人代表解滨,类型为有限责任公司,注册资本贰千零柒万元整,统一社会信用代码为91210100728866026P,经营范围为建筑工程施工;防水工程施工;土石方工程施工;市政公用工程施工;钢结构工程安装;装饰装修工程施工(以上均凭资质证经营);园林景观设计;机械设备租赁;普通货运;体育场地设施安装及体育场馆工程施工。
大连佳合市政有限公司于2016年取得《建筑业企业资质证书》,证书编号321051290,资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级,有效期至2021年5月30日;2016年6月24日取得《建筑业企业资质证书》,证书编号D221051293,资质类别及等级为市政公用工程总承包贰级,建筑装修装饰工程专业承包贰级;2017年1月17日取得《安全生产许可证》,编号(辽)ZJ安许证字[2005]000465-2\2,许可范围建筑施工,有效期至2020年1月16日。
2.大连高新技术产业园区城市管理局
大连高新技术产业园区城市管理局在完成发包程序后,将大连高新区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程发包给大连佳合市政有限公司,双方于2018年5月7日签订了《建设工程施工合同》。
3.大连方舟工程监理咨询有限公司
大连方舟工程监理咨询有限公司建立于2007年9月19日,注册资金600万人民币,企业地址为辽宁省大连市甘井子区商城花园街23号公建,法人代表郭岩,技术负责人王大鹏,营业执照注册号210282000017722,有效期至2019年6月11日。
(二)高新区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程玻璃连廊建设情况
高新区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯总长度80余米,中间设有两处缓步台,其中一处约25米,紧靠挡土墙,玻璃连廊和挡土墙走向一致。挡土墙上部和玻璃连廊顶部高度一致,从挡土墙可直接上到玻璃连廊顶部。玻璃连廊沿电动扶梯搭建,骨架采用钢结构,顶部高度平行地面3米,连廊顶部铺设不规则的四边形乳白、浅绿、无色三种颜色玻璃,玻璃规格为1550mm*1650mm*1220*400mm*,玻璃连廊工程基本结束。由于玻璃均采购于外地,在运输途中有四块玻璃破损,加上玻璃是不规则的三色玻璃,导致玻璃不能满铺,四块玻璃没有铺上,玻璃连廊顶部形成了四个空洞。其中一处空洞位于玻璃连廊缓步台处。
(三)人员情况
陈光顺(事故中死亡) ,男,50岁,汉族,四川省盐亭县云溪镇龙江河溪村12组人,身份证号码:51072319680305xxxx。
二、事故发生时间、地点、经过、救援及赔偿情况
(一)事故发生时间、地点
经对事故发生时的目击证人及相关人员的询问调查,确认事故发生时间为2018年10月28日14时左右。
事故发生地点大连市高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目的电动扶梯玻璃连廊中间缓步台位置。
(二)事故发生经过
2018年10月28日大连佳合市政有限公司的大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯改造项目,现场负责人许俊廷安排3名工人对电动扶梯北侧出口玻璃连廊上方已安装好的玻璃边缘进行打胶工作。陈光顺负责电梯扶梯中间缓步台处玻璃连廊上方玻璃,其他两名工人在电动扶梯玻璃连廊下方。工人打胶前,先将分色纸(纸条)粘贴在玻璃边缘,打完胶后将分色纸拆除,清理玻璃表面残胶。14时左右,陈光顺所使用的分色纸用完,下到地面取分色纸后,从旁边的挡土墙登上玻璃连廊顶部,向打胶处走去,不慎双脚踩在未安装玻璃的空洞上,坠落地面,后脑着地。
(三)事故救援情况
事故发生后,现场工作人员余德由立即拨打“120”,经“120”救护人员现场救护并确认,陈光顺已死亡。
(四)事故的善后处理情况
事故发生后,大连佳合市政有限公司已与遇难者家属签订赔偿协议,赔偿工作已完成。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别:高处坠落。
人员伤亡: 事故造成1人死亡。
事故等级:一般事故。
直接经济损失:80万。
四、事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、试验论证、技术分析和所出具的事故现场勘查技术分析报告,认定事故原因及性质如下:
(一)事故直接原因
大连佳合市政有限公司大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目部在玻璃连廊顶部玻璃铺设过程中对已形成的空洞未按照《建筑玻璃应用技术规程》(JGJ 113-2015)第8.2.4规定“上人屋面玻璃应按地板玻璃进行设计”;第9.1.2规定“地板玻璃必须采用夹层玻璃,点支承地板玻璃必须采用钢化夹层玻璃。钢化玻璃必须进行均质处理”。而陈光顺冒险蹬上玻璃进行作业和行走,导致双脚踩在未安装玻璃的空洞上后高处坠落身亡,是造成本次事故的直接原因。
(二)事故间接原因
1.大连佳合市政有限公司大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目部未按照《安全生产法》第二十五条规定:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”大连佳和市政有限公司安全管理和安全培训不到位,没有按照《安全生产法》规定对陈光顺等作业人员进行安全教育培训,并考核合格就安排其上岗作业,未对施工现场风险进行辨识,未对形成的洞口设置防护栏杆洞口应采用安全网封闭,在安全管理上存在严重缺陷,导致事故发生,是造成本次事故的间接原因。
(三)事故性质
经调查认定,大连佳合市政有限公司大连高新区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯电梯土建工程项目发生的一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
(一)对事故责任单位的行政处罚建议
大连佳合市政有限公司在大连高新区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯电梯土建工程中,未对新招入的工人进行安全培训教育和考核,生产安全“三级”培训教育缺失。对高空作业隐患检查不力,未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)洞口作业第二条和第四条规定:“当非竖向洞口短边为25 mm-500 mm时,应采用承载力满足使用要求的盖板覆盖,盖板四周搁置均衡,且应防止盖板移位”;“当非竖向洞口短边边长大于或等于1500 mm时,应在洞口作业侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆,洞口应采用安全平网封闭”的要求采取安全防护措施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条规定,导致事故的发生,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予大连佳合市政有限公司罚款人民币贰拾贰万元(220,000元)的行政处罚。
(二)对责任人的处理建议
谢东雷,大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目经理,是该项目生产安全第一责任人,负责该项目部全面工作,未带头组织监督检查本单位安全生产工作,导致本单位安全管理不到位,安全教育培训和考核缺失,生产安全隐患排查治理和生产安全风险辨识不到位,对项目部存在的高处作业安全管理问题督促、检查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予谢东雷按照上年度收入30%的罚款,罚款人民币壹万零壹佰元(10,100元)。
许俊廷,大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目现场负责人,未组织监督检查本单位安全生产工作,导致本单位安全管理不到位,安全教育培训和考核缺失,生产安全隐患排查治理和生产安全风险辨识不到位,对项目部存在的高处作业安全管理问题督促、检查不到位,未组织监督检查本单位对项目部存在的高处作业安全管理问题督促、检查不到位,对事故发生负有管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予许俊廷按照上年度收入30%的罚款,罚款人民币玖仟叁佰元 ( 9,300元) 。
六、事故防范措施建议
本起事故造成1人死亡,教训深刻、惨痛,事故既反映出施工单位重经营,轻安全的问题;安全管理,施工人员安全培训、教育和考核,生产安全隐患排查治理和生产安全风险辨识的缺失等问题。为认真吸取事故教训,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:
(一)切实落实企业主体责任加强安全生产管理。各级各类人员要层层落实安全生产责任制,认真履行岗位职责,加强工程项目和施工现场的安全监管。
(二) 加强对员工的安全教育培训,提高员工的执行力。立即对现有施工人员进行一次清理,凡没有经过三级安全教育培训的人员一律不准上岗作业。
(三)健全各项规章制度和操作规程。按照相关法律法规和技术规范要求,制定严格的规章制度和操作规程。
(四)加强生产安全隐患排查治理工作及生产安全风险辨识,消除事故隐患。
(五)教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。进行危险作业,必须安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
“10•28”事故调查组
2018年10月28日14时左右,大连佳合市政有限公司承建的大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目的电动扶梯北侧出口玻璃连廊位置发生了一起坠落死亡(高处坠落)生产安全事故。事故造成1人死亡,直接经济损失约80万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,大连高新区管委会成立了由安监局、监察局、公安分局、总工会、城管局组成的大连高新区地铁1号线河口站至腾飞园区电动扶梯改造项目“10•28”一般高处坠落事故调查组,并邀请高新区人民检察室派员参加,同时聘请有关专家参与,展开事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、法医鉴定、专家技术分析报告、询问相关人员和调阅有关资料,现已查明事故发生的经过和原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因暴露的问题,提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1.大连佳合市政有限公司
大连佳合市政有限公司自2001年7月26日成立,营业期限自2001年7月26日至长期,注册地址为辽宁省大连市甘井子区辛寨子镇砬子山村,公司法人代表解滨,类型为有限责任公司,注册资本贰千零柒万元整,统一社会信用代码为91210100728866026P,经营范围为建筑工程施工;防水工程施工;土石方工程施工;市政公用工程施工;钢结构工程安装;装饰装修工程施工(以上均凭资质证经营);园林景观设计;机械设备租赁;普通货运;体育场地设施安装及体育场馆工程施工。
大连佳合市政有限公司于2016年取得《建筑业企业资质证书》,证书编号321051290,资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级,有效期至2021年5月30日;2016年6月24日取得《建筑业企业资质证书》,证书编号D221051293,资质类别及等级为市政公用工程总承包贰级,建筑装修装饰工程专业承包贰级;2017年1月17日取得《安全生产许可证》,编号(辽)ZJ安许证字[2005]000465-2\2,许可范围建筑施工,有效期至2020年1月16日。
2.大连高新技术产业园区城市管理局
大连高新技术产业园区城市管理局在完成发包程序后,将大连高新区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程发包给大连佳合市政有限公司,双方于2018年5月7日签订了《建设工程施工合同》。
3.大连方舟工程监理咨询有限公司
大连方舟工程监理咨询有限公司建立于2007年9月19日,注册资金600万人民币,企业地址为辽宁省大连市甘井子区商城花园街23号公建,法人代表郭岩,技术负责人王大鹏,营业执照注册号210282000017722,有效期至2019年6月11日。
(二)高新区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程玻璃连廊建设情况
高新区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯总长度80余米,中间设有两处缓步台,其中一处约25米,紧靠挡土墙,玻璃连廊和挡土墙走向一致。挡土墙上部和玻璃连廊顶部高度一致,从挡土墙可直接上到玻璃连廊顶部。玻璃连廊沿电动扶梯搭建,骨架采用钢结构,顶部高度平行地面3米,连廊顶部铺设不规则的四边形乳白、浅绿、无色三种颜色玻璃,玻璃规格为1550mm*1650mm*1220*400mm*,玻璃连廊工程基本结束。由于玻璃均采购于外地,在运输途中有四块玻璃破损,加上玻璃是不规则的三色玻璃,导致玻璃不能满铺,四块玻璃没有铺上,玻璃连廊顶部形成了四个空洞。其中一处空洞位于玻璃连廊缓步台处。
(三)人员情况
陈光顺(事故中死亡) ,男,50岁,汉族,四川省盐亭县云溪镇龙江河溪村12组人,身份证号码:51072319680305xxxx。
二、事故发生时间、地点、经过、救援及赔偿情况
(一)事故发生时间、地点
经对事故发生时的目击证人及相关人员的询问调查,确认事故发生时间为2018年10月28日14时左右。
事故发生地点大连市高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目的电动扶梯玻璃连廊中间缓步台位置。
(二)事故发生经过
2018年10月28日大连佳合市政有限公司的大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯改造项目,现场负责人许俊廷安排3名工人对电动扶梯北侧出口玻璃连廊上方已安装好的玻璃边缘进行打胶工作。陈光顺负责电梯扶梯中间缓步台处玻璃连廊上方玻璃,其他两名工人在电动扶梯玻璃连廊下方。工人打胶前,先将分色纸(纸条)粘贴在玻璃边缘,打完胶后将分色纸拆除,清理玻璃表面残胶。14时左右,陈光顺所使用的分色纸用完,下到地面取分色纸后,从旁边的挡土墙登上玻璃连廊顶部,向打胶处走去,不慎双脚踩在未安装玻璃的空洞上,坠落地面,后脑着地。
(三)事故救援情况
事故发生后,现场工作人员余德由立即拨打“120”,经“120”救护人员现场救护并确认,陈光顺已死亡。
(四)事故的善后处理情况
事故发生后,大连佳合市政有限公司已与遇难者家属签订赔偿协议,赔偿工作已完成。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别:高处坠落。
人员伤亡: 事故造成1人死亡。
事故等级:一般事故。
直接经济损失:80万。
四、事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、试验论证、技术分析和所出具的事故现场勘查技术分析报告,认定事故原因及性质如下:
(一)事故直接原因
大连佳合市政有限公司大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目部在玻璃连廊顶部玻璃铺设过程中对已形成的空洞未按照《建筑玻璃应用技术规程》(JGJ 113-2015)第8.2.4规定“上人屋面玻璃应按地板玻璃进行设计”;第9.1.2规定“地板玻璃必须采用夹层玻璃,点支承地板玻璃必须采用钢化夹层玻璃。钢化玻璃必须进行均质处理”。而陈光顺冒险蹬上玻璃进行作业和行走,导致双脚踩在未安装玻璃的空洞上后高处坠落身亡,是造成本次事故的直接原因。
(二)事故间接原因
1.大连佳合市政有限公司大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目部未按照《安全生产法》第二十五条规定:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”大连佳和市政有限公司安全管理和安全培训不到位,没有按照《安全生产法》规定对陈光顺等作业人员进行安全教育培训,并考核合格就安排其上岗作业,未对施工现场风险进行辨识,未对形成的洞口设置防护栏杆洞口应采用安全网封闭,在安全管理上存在严重缺陷,导致事故发生,是造成本次事故的间接原因。
(三)事故性质
经调查认定,大连佳合市政有限公司大连高新区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯电梯土建工程项目发生的一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
(一)对事故责任单位的行政处罚建议
大连佳合市政有限公司在大连高新区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯电梯土建工程中,未对新招入的工人进行安全培训教育和考核,生产安全“三级”培训教育缺失。对高空作业隐患检查不力,未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)洞口作业第二条和第四条规定:“当非竖向洞口短边为25 mm-500 mm时,应采用承载力满足使用要求的盖板覆盖,盖板四周搁置均衡,且应防止盖板移位”;“当非竖向洞口短边边长大于或等于1500 mm时,应在洞口作业侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆,洞口应采用安全平网封闭”的要求采取安全防护措施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条规定,导致事故的发生,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予大连佳合市政有限公司罚款人民币贰拾贰万元(220,000元)的行政处罚。
(二)对责任人的处理建议
谢东雷,大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目经理,是该项目生产安全第一责任人,负责该项目部全面工作,未带头组织监督检查本单位安全生产工作,导致本单位安全管理不到位,安全教育培训和考核缺失,生产安全隐患排查治理和生产安全风险辨识不到位,对项目部存在的高处作业安全管理问题督促、检查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予谢东雷按照上年度收入30%的罚款,罚款人民币壹万零壹佰元(10,100元)。
许俊廷,大连高新园区地铁河口站至腾飞园区电动扶梯工程土建工程项目现场负责人,未组织监督检查本单位安全生产工作,导致本单位安全管理不到位,安全教育培训和考核缺失,生产安全隐患排查治理和生产安全风险辨识不到位,对项目部存在的高处作业安全管理问题督促、检查不到位,未组织监督检查本单位对项目部存在的高处作业安全管理问题督促、检查不到位,对事故发生负有管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予许俊廷按照上年度收入30%的罚款,罚款人民币玖仟叁佰元 ( 9,300元) 。
六、事故防范措施建议
本起事故造成1人死亡,教训深刻、惨痛,事故既反映出施工单位重经营,轻安全的问题;安全管理,施工人员安全培训、教育和考核,生产安全隐患排查治理和生产安全风险辨识的缺失等问题。为认真吸取事故教训,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:
(一)切实落实企业主体责任加强安全生产管理。各级各类人员要层层落实安全生产责任制,认真履行岗位职责,加强工程项目和施工现场的安全监管。
(二) 加强对员工的安全教育培训,提高员工的执行力。立即对现有施工人员进行一次清理,凡没有经过三级安全教育培训的人员一律不准上岗作业。
(三)健全各项规章制度和操作规程。按照相关法律法规和技术规范要求,制定严格的规章制度和操作规程。
(四)加强生产安全隐患排查治理工作及生产安全风险辨识,消除事故隐患。
(五)教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。进行危险作业,必须安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
“10•28”事故调查组