2018年11月10日10时左右,大连九洲建设集团有限公司承建的高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目工地发生了一起坠落死亡(高处坠落)生产安全事故。事故造成1人死亡,直接经济损失约105万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,大连高新区管委会成立了由安监局、监察局、公安分局、总工会、规建局、龙王塘街道组成的大连高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目“11.10” 一般高处坠落事故调查组,并邀请高新区人民检察室派员参加,同时聘请有关专家参与,展开事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、法医鉴定、专家技术分析报告、询问相关人员和调阅有关资料,现已查明事故发生的经过和原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因暴露的问题,提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1.大连九洲建设集团有限公司,住所地辽宁省庄河市大郑镇,法人代表孔繁军,注册资本人民币三亿零伍佰壹拾捌万元整,成立时间2009年2月26日,经营范围:房屋建设工程施工总承包特级;市政公用工程;建筑装修装饰工程;桥梁工程;管道工程;机电设备安装工程;钢结构工程;船舶铆焊、轮机、电气及涂装工程;建设项目总包咨询、管理等。
2.大连万城建筑劳务有限公司,住所地辽宁省瓦房店市文兰街道办事处南五路4号1单元4层2号,法定代表人孔祥峰,注册资本人民币伍佰万元,于2014年8月20日成立,经营范围:建筑劳务分包。
3.大连宏远建设监理咨询有限公司,住所地辽宁省大连长兴岛经济区何屯村,法定代表人李和广,注册资本人民币肆佰万元,于1996年5月31日成立。经营范围:房屋建筑施工等。
(二)事故相关单位合同情况
大连高新区龙王塘街道办事处承办的高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目于2017年8月末完成工程招标程序,中标单位是大连九州建设集团有限公司。双方签订了建设工程施工合同(合同备案编号20171128067),明确了双方责任,并于当年9月开始施工。
大连宏远建设建立咨询有限公司,受聘于龙王塘街道办事处,对龙王塘中心小学搬迁建设项目进行管理。
大连万城建筑劳务有限公司,是为大连九洲建设集团有限公司的高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目派遣劳务人员单位,双方签订了建筑工程施工劳务分包合同。
(三)人员情况
邓永德(事故中死亡) ,力工班班长,男,48岁,汉族,辽宁省庄河市青堆子镇沙岭农场一分场东屯117号,身份证号码:21022529700801xxxx。
(四)事故涉及三轮车的情况
大连九洲建设集团有限公司高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目部,于2018年7月购入一台山东省莱州市圣雄机械有限公司的矿用建筑小型三轮车(产品型号ST-12),用于施工场地的物料运送。该项目部没有对车辆的使用做出明确规定,未对驾驶人员进行安全培训教育及考核。对小型车辆进入升降机吊笼的风险,未进行辨识,未采取安全保护措施情况下,交由大连万城建筑劳务有限公司劳务派遣人员徐守涛驾驶。
二、事故发生经过、救援及赔偿情况
(一)事故发生时间、地点
经对事故发生时的目击证人及相关人员的询问调查,确认事故发生时间为2018年11月10日10时左右。
事故发生地点高新园区龙王塘中心小学搬迁建设项目工地。
(二)事故发生经过
2018年11月10日上午10点多钟,高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目工地,劳务分包单位大连万城建筑劳务有限公司力工徐守涛驾驶着小型机动三轮车(三轮车内装满干砂灰),经施工升降机(该升降机为人货两用升降机)运送至四楼。到达四楼后,徐守涛将三轮车开出升降机的吊笼,停在四楼楼内,便到楼内一拐角处边接听电话边小便,三轮车没有熄火。此时力工工长邓永德看见三轮车停在楼内,便私自驾驶该车辆到卸料点卸料,然后空车开回,直接进入升降机吊笼时,撞开升降机另一侧的吊笼门,将升降机吊笼门的上导向轮撞坏,人和三轮车一同从四楼的升降机吊笼坠落地面上。撞开的吊笼门翻转挂在吊笼上,人与车同时坠落,落地的三轮车严重损坏,邓永德受伤躺在地上。
(三)救援情况
事故发生后,生产经理王大平接到工地电话,得知发生事故了,立即赶到事故现场,检查邓永德伤势后,派2台车、6个人把邓永德送到海港医院抢救,经医院检查邓永德已无生命体征,时间约为上午10点50分。
(四)事故的善后处理情况
事故发生后,大连九洲建设集团有限公司已与遇难者家属签订赔偿协议,赔偿工作已完成。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别:高处坠落。
人员伤亡: 事故造成1人死亡。
事故等级:一般事故。
直接经济损失:直接经济财产损失为104万元(人员经济赔偿)。
四、事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、试验论证、技术分析和所出具的事故现场勘查技术分析报告,认定事故原因及性质如下:
(一) 事故直接原因
力工工长邓永德,不是三轮车驾驶人员,不具备驾驶三轮车资质,私自驾驶三轮车从四楼直接进入升降机吊笼,撞开升降机吊笼另一侧吊笼门,致使人车坠落,是造成此次事故的直接原因(邓永德在事故中死亡,事故责任不予追究)。
(二)事故间接原因
1. 大连九州建设集团龙王塘中心小学搬迁建设项目部对新购入的小型矿用建筑用三轮车未制定相关管理制度,场地内任何人都有可能驾驶该车辆,车辆管理处于无序状态,是此次事故的间接原因。
2. 大连九州建设集团龙王塘中心小学搬迁建设项目部未对小型三轮车驾驶人员进行培训教育和考核,未对小型三轮车进入施工升降机吊笼的风险进行辨识,特别是在高空进入升降机吊笼未采取任何保护措施,是此次事故的又一间接原因。
(三)事故性质
经调查认定,高新区龙王塘小学搬迁建设项目发生的一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
(一)对事故责任单位的行政处罚建议
大连九州建设集团在高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目中,未按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑机械使用安全技术规程》、《建筑施工安全检查标准》和《施工升降机》要求组织施工,生产安全事故隐患排查治理不到位,危险因素没有得到分析和辨识,生产安全“三级”培训教育落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,对高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目“11•10”一般高处坠落事故的发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予大连市九州建设集团有限公司罚款人民币贰拾贰万元(220,000元)的行政处罚。
(二)对责任人的处理建议
陈爱军,是由大连九州建设集团有限公司任命授权的高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目项目经理,是该项目生产安全第一责任人,负责该项目部全面工作,对项目部存在的人员教育培训和考核,车辆管理,生产安全风险辨识,隐患排查治理等安全管理问题督促、检查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予陈爱军按照上年度收入30%的罚款,罚款人民壹万伍仟元(15,000元)。
王大平,是由大连九州建设集团有限公司任命授权的高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目项目执行经理,对项目部存在的安全管理问题督促、检查不到位,对事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予王大平按照上年度收入30%的罚款,罚款人民币壹万伍仟元(15,000元)。
六、事故防范措施建议
本起事故造成1人死亡,教训深刻、惨痛,事故既反映施工单位重经营,轻安全的问题;又反映出相关生产安全规章制度和操作规程的缺失等问题。为认真吸取事故教训,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:
(一)切实落实企业主体责任加强安全生产管理。大连九洲建设集团有限公司各级各类人员要层层落实安全生产责任制,认真履行岗位职责,加强工程项目和施工现场的安全监管。
(二) 加强对员工的安全教育培训和考核工作,制定相关考核制度,提高员工的执行力。立即对现有施工人员进行一次清理,凡没有经过三级安全教育培训的人员一律不准上岗作业。
(三)健全各项规章制度和操作规程。按照相关法律法规和技术规范要求,制定严格的规章制度和操作规程,并落实到位。
(四)教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。进行危险作业,必须安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
“11•10”事故调查组
2018年11月10日10时左右,大连九洲建设集团有限公司承建的高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目工地发生了一起坠落死亡(高处坠落)生产安全事故。事故造成1人死亡,直接经济损失约105万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,大连高新区管委会成立了由安监局、监察局、公安分局、总工会、规建局、龙王塘街道组成的大连高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目“11.10” 一般高处坠落事故调查组,并邀请高新区人民检察室派员参加,同时聘请有关专家参与,展开事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、法医鉴定、专家技术分析报告、询问相关人员和调阅有关资料,现已查明事故发生的经过和原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因暴露的问题,提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1.大连九洲建设集团有限公司,住所地辽宁省庄河市大郑镇,法人代表孔繁军,注册资本人民币三亿零伍佰壹拾捌万元整,成立时间2009年2月26日,经营范围:房屋建设工程施工总承包特级;市政公用工程;建筑装修装饰工程;桥梁工程;管道工程;机电设备安装工程;钢结构工程;船舶铆焊、轮机、电气及涂装工程;建设项目总包咨询、管理等。
2.大连万城建筑劳务有限公司,住所地辽宁省瓦房店市文兰街道办事处南五路4号1单元4层2号,法定代表人孔祥峰,注册资本人民币伍佰万元,于2014年8月20日成立,经营范围:建筑劳务分包。
3.大连宏远建设监理咨询有限公司,住所地辽宁省大连长兴岛经济区何屯村,法定代表人李和广,注册资本人民币肆佰万元,于1996年5月31日成立。经营范围:房屋建筑施工等。
(二)事故相关单位合同情况
大连高新区龙王塘街道办事处承办的高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目于2017年8月末完成工程招标程序,中标单位是大连九州建设集团有限公司。双方签订了建设工程施工合同(合同备案编号20171128067),明确了双方责任,并于当年9月开始施工。
大连宏远建设建立咨询有限公司,受聘于龙王塘街道办事处,对龙王塘中心小学搬迁建设项目进行管理。
大连万城建筑劳务有限公司,是为大连九洲建设集团有限公司的高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目派遣劳务人员单位,双方签订了建筑工程施工劳务分包合同。
(三)人员情况
邓永德(事故中死亡) ,力工班班长,男,48岁,汉族,辽宁省庄河市青堆子镇沙岭农场一分场东屯117号,身份证号码:21022529700801xxxx。
(四)事故涉及三轮车的情况
大连九洲建设集团有限公司高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目部,于2018年7月购入一台山东省莱州市圣雄机械有限公司的矿用建筑小型三轮车(产品型号ST-12),用于施工场地的物料运送。该项目部没有对车辆的使用做出明确规定,未对驾驶人员进行安全培训教育及考核。对小型车辆进入升降机吊笼的风险,未进行辨识,未采取安全保护措施情况下,交由大连万城建筑劳务有限公司劳务派遣人员徐守涛驾驶。
二、事故发生经过、救援及赔偿情况
(一)事故发生时间、地点
经对事故发生时的目击证人及相关人员的询问调查,确认事故发生时间为2018年11月10日10时左右。
事故发生地点高新园区龙王塘中心小学搬迁建设项目工地。
(二)事故发生经过
2018年11月10日上午10点多钟,高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目工地,劳务分包单位大连万城建筑劳务有限公司力工徐守涛驾驶着小型机动三轮车(三轮车内装满干砂灰),经施工升降机(该升降机为人货两用升降机)运送至四楼。到达四楼后,徐守涛将三轮车开出升降机的吊笼,停在四楼楼内,便到楼内一拐角处边接听电话边小便,三轮车没有熄火。此时力工工长邓永德看见三轮车停在楼内,便私自驾驶该车辆到卸料点卸料,然后空车开回,直接进入升降机吊笼时,撞开升降机另一侧的吊笼门,将升降机吊笼门的上导向轮撞坏,人和三轮车一同从四楼的升降机吊笼坠落地面上。撞开的吊笼门翻转挂在吊笼上,人与车同时坠落,落地的三轮车严重损坏,邓永德受伤躺在地上。
(三)救援情况
事故发生后,生产经理王大平接到工地电话,得知发生事故了,立即赶到事故现场,检查邓永德伤势后,派2台车、6个人把邓永德送到海港医院抢救,经医院检查邓永德已无生命体征,时间约为上午10点50分。
(四)事故的善后处理情况
事故发生后,大连九洲建设集团有限公司已与遇难者家属签订赔偿协议,赔偿工作已完成。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别:高处坠落。
人员伤亡: 事故造成1人死亡。
事故等级:一般事故。
直接经济损失:直接经济财产损失为104万元(人员经济赔偿)。
四、事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、试验论证、技术分析和所出具的事故现场勘查技术分析报告,认定事故原因及性质如下:
(一) 事故直接原因
力工工长邓永德,不是三轮车驾驶人员,不具备驾驶三轮车资质,私自驾驶三轮车从四楼直接进入升降机吊笼,撞开升降机吊笼另一侧吊笼门,致使人车坠落,是造成此次事故的直接原因(邓永德在事故中死亡,事故责任不予追究)。
(二)事故间接原因
1. 大连九州建设集团龙王塘中心小学搬迁建设项目部对新购入的小型矿用建筑用三轮车未制定相关管理制度,场地内任何人都有可能驾驶该车辆,车辆管理处于无序状态,是此次事故的间接原因。
2. 大连九州建设集团龙王塘中心小学搬迁建设项目部未对小型三轮车驾驶人员进行培训教育和考核,未对小型三轮车进入施工升降机吊笼的风险进行辨识,特别是在高空进入升降机吊笼未采取任何保护措施,是此次事故的又一间接原因。
(三)事故性质
经调查认定,高新区龙王塘小学搬迁建设项目发生的一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
(一)对事故责任单位的行政处罚建议
大连九州建设集团在高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目中,未按照《中华人民共和国安全生产法》、《建筑机械使用安全技术规程》、《建筑施工安全检查标准》和《施工升降机》要求组织施工,生产安全事故隐患排查治理不到位,危险因素没有得到分析和辨识,生产安全“三级”培训教育落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,对高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目“11•10”一般高处坠落事故的发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予大连市九州建设集团有限公司罚款人民币贰拾贰万元(220,000元)的行政处罚。
(二)对责任人的处理建议
陈爱军,是由大连九州建设集团有限公司任命授权的高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目项目经理,是该项目生产安全第一责任人,负责该项目部全面工作,对项目部存在的人员教育培训和考核,车辆管理,生产安全风险辨识,隐患排查治理等安全管理问题督促、检查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予陈爱军按照上年度收入30%的罚款,罚款人民壹万伍仟元(15,000元)。
王大平,是由大连九州建设集团有限公司任命授权的高新区龙王塘中心小学搬迁建设项目项目执行经理,对项目部存在的安全管理问题督促、检查不到位,对事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予王大平按照上年度收入30%的罚款,罚款人民币壹万伍仟元(15,000元)。
六、事故防范措施建议
本起事故造成1人死亡,教训深刻、惨痛,事故既反映施工单位重经营,轻安全的问题;又反映出相关生产安全规章制度和操作规程的缺失等问题。为认真吸取事故教训,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:
(一)切实落实企业主体责任加强安全生产管理。大连九洲建设集团有限公司各级各类人员要层层落实安全生产责任制,认真履行岗位职责,加强工程项目和施工现场的安全监管。
(二) 加强对员工的安全教育培训和考核工作,制定相关考核制度,提高员工的执行力。立即对现有施工人员进行一次清理,凡没有经过三级安全教育培训的人员一律不准上岗作业。
(三)健全各项规章制度和操作规程。按照相关法律法规和技术规范要求,制定严格的规章制度和操作规程,并落实到位。
(四)教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。进行危险作业,必须安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
“11•10”事故调查组