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    大连旅桑实业有限公司 “7•31”一般机械伤害事故调查报告
    信息来源:安全生产监督管理局(了解该部门发布时间:2019-08-28 11:41:10浏览次数:11007次

    2019731805分,大连旅桑实业有限公司安委办主任周建帅报告“720分左右,大连旅桑实业有限公司加工厂一名加工中心操作工人在进行机械作业时发生机械事故受伤,经120医护人员现场检查确认已经死亡。
      依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)等法律法规,高新区管委会成立由
    高新区安监局、高新区总工会、高新区公安分局、高新区监察局、高新区检察院、龙王塘街道组成的“7•31”一般机械伤害事故调查组对事故展开调查,同时聘请专家参与了事故调查;事故调查组还对企业主体责任落实、应急响应处置等情况展开了调查。通过现场勘察、调查取证、法医鉴定、专家技术分析报告等综合分析,查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施,本起事故直接经济损失:人民币100万元。现将事故调查情况报告如下:
        一、事故发生单位和设备及人员的基本情况

    (一)  单位基本情况

    大连旅桑实业有限公司,统一社会信用代码/纳税人识别号:91210231604852618Y;公司类型:有限责任公司(中外合资);行业:黑色金属冶炼和压延加工业;法定代表人:季来;成立日期:19891027日;营业期限:19891027日至20341026日;2017311日在大连高新技术产业园区市场监督管理局核准登记,取得《营业执照》(三证合一);登记状态:存续(在营、开业、在册);住所:辽宁省大连高新技术产业园区龙王塘街道;经营范围:铸造,通用零部件加工及其他金属制品制造***(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

    (二)设备和工艺基本情况

    卧式加工中心:产自沈阳机床(集团有限公司)中捷机床有限公司,型号TH6550×50型;出厂编号:B10800005,工作台尺寸:500×500mm

    加工工艺流程:用吊车将工件落放至卧式加工中心交换工作台的外部工位上(180°位置)→手动安装固定工件与胎具的压板固定工件→控制交换工作台旋转-180°至进入卧式加工中心内部工位0°位置→控制加工工作台及工件旋转90°(90°位置),调节工件位置紧固压板→启动加工程序对工件进行加工→控制加工工作台及工件旋转-90°,返回至0°位置→控制交换工作台旋转180°,将工作台及加工完毕的工件一起送至外部装卡工位(180°位置)→手动拆卸固定工件与胎具的压板→用吊车将加工完成的工件运送至成品放置区。

    (三)工亡情况

    周兆伟,男,汉族,19700801日出生,住址:辽宁省灯塔市柳条寨镇连三台村142号,身份证号码:211022**********92,大连旅桑实业有限公司加工车间四班加工中心操作工。

    (四)合同签订情况

    20180908日,大连旅桑实业有限公司与周兆伟签订劳动合同,有效期20180908日至20211231日。

    二、事故发生经过、救援、善后处理情况

    (一)事故发生经过

    大连旅桑实业有限公司接到一批铸铁水泵壳体产品(以下称“工件”)。公司安排周兆伟、邱小龙在TH6550×50型卧式加工中心进行铣削加工,该批次9个工件已于2019730日晚班由员工邱小龙完成,加工期间未发生异常。该产品以前生产加工过,周兆伟负责加工的该产品首件加工工艺程序编制。

    731日,早718分,大连旅桑实业有限公司机加工分厂床工周兆伟在车间内操作南四班组TH6550×50卧式加工中心作业。用悬臂吊将工件落放至卧式加工中心交换工作台外部工位上(180°位置)工件装夹,控制交换工作台旋转180°进入卧式加工中心内部区域,此时正常程序应该是控制工作台带动台上工件一起旋转90°后跳至MOO点停止,进行手动调整工件固定螺栓。而操作工周兆伟却在控制交换工作台旋转180°进入卧式加工中心内部区域后,没有执行工作台带动工件一起旋转90°,而是人为把工作台上的工件用手动旋转了90°后调整工件固定螺栓,此刻周兆伟觉得自己违背工艺,意识到了自己手动旋转工件的错误,就把数控面板数据进行了改动,之后对工件继续铣削加工,待工件铣削加工完成后旋转送出过程中被卡住,工件的法兰盘外侧与卧式加工中心内壁发生刮碰,导致交换工作台旋转运行受阻,无法执行程序将工件送出。周兆伟为快速排除故障,在没有断电停机或按下急停按钮的情况下,就打开卧式加工中心的防护门,进入卧式加工中心内部进行检修,使用24-27的扳手对装夹的螺栓进行松动,并对卡在卧式加工中心内壁上的工件进行手动调整,待工件受阻部位得到缓解时,未停电交换工作台突然继续执行程序快速旋转,导致周兆伟头颈部受到交换工作台旋转门与门框内侧挤压,致其头颈部受伤。

    (二)事故救援情况

    早上727分左右,加工厂员工杨刚发现周兆伟被设备夹住,迅速按下急停按钮,马上通知组长陈岩过来抢救,陈岩发现无法处理后立即通知厂长助理王志生,王志生组织人员将周兆伟救出抬放至地上,随后加工厂常务副厂长任占威拨打了120急救电话,救护车到厂检查后伤者周兆伟已无生命体征。公司安委会主任周建帅805分左右给龙王塘街道安监科科长陈信斌和园区安监局监管处处长邵勋打电话报告了事故。

    (三)事故的善后处理情况

    事故发生后,大连旅桑实业有限公司已与遇难者家属签订赔偿协议,赔偿工作已完成。

    三、事故发生的原因及性质

    (一)直接原因

    周兆伟在工作过程中没有严格执行工艺规程,在未将处于90°位置的工件调整回0°位置的情况下,控制交换工作台向180°位置旋转,导致交换工作台出现旋转卡阻故障;周兆伟违反设备操作规程,在没有按下急停按钮的情况下,擅自进入卧式加工中心内部拆卸压板紧固螺母,导致交换工作台旋转门执行原定程序,将其夹伤致死,是造成事故发生的直接原因。经大连市公安司法鉴定周兆伟因头颈部挤压受伤致死。

    (二)间接原因
      1.大连旅桑实业有限公司安全生产管理制度不够完善,编制的《加工中心设备操作规程》针对性不够,缺少对交换工作台旋转过程中存在的危险因素的辨识和安全注意事项内容。
      2.大连旅桑实业有限公司安全教育培训不到位,加工中心作业人员安全意识差,缺乏自我保护能力。
      3.大连旅桑实业有限公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位,《机加设备日常点检记录表》缺少731日的检查记录,也未能排查并消除卧式加工中心存在“安全门联锁开关失效”的事故隐患。
     

    (三)事故性质

    事故调查组经询问事故有关人员、现场勘察、专家技术分析,并查阅相关材料,认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

    (一)对事故责任单位的处理建议
      大连旅桑实业有限公司,公司安全教育培训不到位,加工中心作业人员安全意识差,缺乏自我保护能力,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”,公司的生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位,也未能及时发现并消除卧式加工中心存在的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予大连旅桑实业有限公司罚款人民币20万元。
      (二)免于责任追究人员
      周兆伟,安全意识不强,违反了大连旅桑实业有限公司编制的《加工中心设备操作规程》在没有断电停机或按下急停按钮的情况下,就打开卧式加工中心的防护门,进入卧式加工中心内部进行检修,导致事故发生,因其在事故中死亡,故不予追究。

    (三)建议给予经济处罚人员
      孙杰强,大连旅桑实业有限公司加工厂厂长,未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条(五)项督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患的职责,督促、检查加工厂隐患排查治理工作不到位,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予孙杰强按照上年度收入30%的罚款,即人民币20160元(依据孙杰强询问笔录、单位收入证明)。
       
    (四)建议企业处理事故中负有责任的人员
      1.周建帅,大连旅桑实业有限公司安委办主任,负责整个公司的安全管理工作,未按要求完善企业安全生产各项制度;对员工安全生产培训教育不到位;未督促检查加工厂的隐患排查治理工作,对事故发生负有责任。
      2.刘艳峰,
    大连旅桑实业有限公司加工厂安全员,未对企业安全生产制度落实情况进行检查,隐患排查不到位,没有及时发现并消除卧式加工中心存在的事故隐患,对事故发生负有责任。

    3.王志生,大连旅桑实业有限公司加工厂4班组组长,未严格履行班组长安全职责。如未按要求开展班组内隐患排查工作,对班组内成员安全教育不到位,对事故发生负有责任。
      依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》(辽政发〔200729号)第二十九条第二款对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分,由事故发生单位或有关主管部门实施的规定,建议大连旅桑实业有限公司依据公司相关规定,对有关责任人做出相应处理或处罚,在收到事故结案批复后45日内,将处理及处罚情况报大连高新区安全生产监督管理局。

    五、事故防范的措施建议

    1.大连旅桑实业有限公司要立即组织对单位开展一次全方位安全检查,对检查发现的问题和隐患要逐项逐条落实整改,尤其是卧式加工中心要确保各紧急停止装置良好状态,整改情况经报主管部门同意后方可重新组织作业,做到隐患不消除不生产、风险管控措施不落实不作业。
      2.大连旅桑实业有限公司要建立、健全公司的安全生产责任制;完善卧式加工中心操作规程,明确操作使用程序规定,规范作业安全工作;制定生产安全事故隐患排查治理制度,及时排查治理生产安全事故隐患,落实事故防范管控措施,严防各类事故发生。
      3.大连旅桑实业有限公司立即对公司人员开展事故警示教育,分析事故原因,制定防范措施,堵塞事故漏洞。制定安全生产教育和培训计划,加强员工安全常识和操作规程教育培训,提高风险辨识能力和事故防范意识。
      4.大连旅桑实业有限公司要修订完善生产安全事故应急预案,组织员工开展预案培训和演练,加强应急知识和事故防范避险能力等应急培训,让员工在工作岗位中学会规避风险,有效应对事故险情。
      5.大连旅桑实业有限公司落实“安全生产四项机制”和创建职工群众身边无隐患活动,组织员工开展岗位风险辨识和隐患排查治理工作,制定切实可行的风险等级管控措施和事故防范措施,落实到每个从业人员、每个岗位,确保企业生产安全。

    6.举一反三, 深刻吸取事故教训。将危险作业、三违、防机械伤害等作为重点检查项目,以班组、作业区、加工厂为检查单元,对负责区域的人、物、环境进行岗位危险因素辨识,形成一岗位一清单,进一步加强作业现场管理,做好事故防范。

    7.龙王塘街道应进一步落实属地监管责任加强对企业的日常监管。

    大连旅桑实业有限公司

    “7•31”一般机械伤害事故调查组
    二〇一九年八月二十七日