2020年11月13日11时25分许,大连新源动力股份有限公司场内发生生产安全一般事故,事故造成一人死亡,直接经济损失200万元。事故发生后,高新区高度重视,党工委、管委会主要领导和分管安全生产工作的副主任,立即就事故调查作出明确指示要求,区应急管理局第一时间派出工作组赶赴现场指导事故调查工作。
2020年11月17日,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,高新区管委会成立大连新源动力股份有限公司“11•13”一般机械伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),由高新区应急管理局、总工会、公安分局、纪检监察室、综合执法中心、七贤岭街道相关领导及工作人员组成。同时,事故调查组聘请专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。通过现场勘验、调查取证和技术分析论证,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定事故性质和责任,提出对有关责任人员和责任单位的处理意见,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位和设备及人员基本情况
(一) 单位基本情况
1.大连新源动力股份有限公司,统一社会信用代码:91210200726035341U;公司类型:股份有限公司;法定代表人:蒋学真;成立日期:2001年04月06日;营业期限:2001年04月06日至2051年04月06日;2020年7月12日在大连高新技术产业园区市场监督管理局核准登记,取得《营业执照》。住所:辽宁省大连高新技术产业园区黄浦路907号;经营范围:燃料电池及相关零部件研制、生产、销售;相关工程技术开发、咨询和氢源技术产品的研发等;(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2.大连华农建筑工程有限公司,统一社会信用代码:91210246118662229Q;公司类型:有限责任公司;法定代表人:迟福功;成立日期:1989年08月17日;营业期限:1989年08月17日至长期;2019年9月5日在大连金普新区市场监督管理局核准登记,取得《营业执照》。住所:辽宁省大连普湾新区石河街道188号;经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、防水防腐保暖工程、土石方工程、公路路基工程、公路路面工程、公路工程、水利水电工程、建筑机电安装工程等;(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
3.大连鑫华起重机有限公司,统一社会信用代码:912102115820107342;公司类型:有限责任公司;法定代表人:赵秀霞;成立日期:2011年09月14日;营业期限:2011年09月14日至2031年09月13日;2019年12月23日在大连市甘井子区市场监督管理局核准登记,取得《营业执照》。住所:辽宁省大连市甘井子区祥龙南园15号1单元1层2号;经营范围:起重机及配件、五金工具销售及现场维修、机电设备现场维护保养服务、国内一般贸易。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
4.德马格起重机(大连)有限公司,统一社会信用代码:912102113115017343;公司类型:有限责任公司;法定代表人:乔钦涛;成立日期:2014年11月26日;营业期限:2014年11月26日至2044年11月25日;2019年11月12日在大连市甘井子区市场监督管理局核准登记,取得《营业执照》。住所:辽宁省大连市甘井子区大连湾街道毛营子村北海工业园区内;经营范围:起重机及配件的销售及现场安装、维修(凭资质证经营)、电动葫芦、环链葫芦及轻小型起重设备、起重吊索具制造及销售、起重机设备技术研发、国内一般贸易等等;(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)设备基本情况
设备名称:剪叉式升降工作平台;生产厂家:河南沃达重工机械有限公司;出厂编号:20102384,主要参数:起升高度1.5m,载重量1000kg。
(三)人员情况
乔钦淼,男,汉族,1987年03月30日出生,在事故中死亡。住址:河南省长垣县恼里镇龙相村41 号,大连鑫华起重机有限公司工人。
(四)合同签订情况
该项目是由大连新源动力股份有限公司与大连华农建筑工程有限公司签订安装一台升降工作平台的施工合同,在其厂区内建设一个升降平台(含水泥作业平台及机械升降平台),并规定施工所需材料及升降平台的采购均由大连华农建筑工程有限公司负责;大连华农建筑工程有限公司在施工过程中向德马格起重机(大连)有限公司采购了一台固定剪叉式升降工作平台,并签订了购买合同,约定升降平台的安装维护调试均由德马格起重机(大连)有限公司负责;德马格起重机(大连)有限公司与大连鑫华起重机有限公司签订了安装协议,规定本次升降平台由大连鑫华起重机有限公司负责派人安装调试。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
2020年11月13日早上,有人看到升降平台发生冒顶,即超高举升,冒顶后平台无法下降,即设备发生了故障。上午9时许,在固定剪叉式升降工作平台附近干活的陈士新看到乔钦淼一人往平台下面的基坑内搬运砖头,在10时许,陈士新听到“嘭”的一声,回头观察,发现升降平台落下去了。因陈士新知道升降机基坑内有人,所以大喊呼救。跑来几个人想一起抬起升降平台,没抬动。陈士新就开铲车,用板带把升降平台吊了起来,看到乔钦淼在基坑内,头朝东,屁股靠在基坑内西侧的墙上,头向东前胸被挤压在叉架的横杆之间,致其胸部受伤。
(二)事故救援情况
2020年11月13日10时许,大连鑫华起重机有限公司工人乔钦淼被升降平台挤压后,在场人员积极抢救,大连华农建筑工程有限公司工人李兆顺拨打了120急救电话,120救护车赶到现场,将受伤者送往医大二院。11时10分许,乔钦翔向大连市警务指挥部110平台报备事故。高新区七贤岭派出所接到指令后,立即派员赶赴现场调查了解情况。14时许,乔钦淼经抢救无效死亡。
(三)事故善后处置情况
事故发生后,高新区管委会积极妥善做好善后处置工作,高新区应急局详细研究制定死者抚恤赔偿应对方案,督促相关责任企业对死者家属进行思想安抚及善后处置。遇难者家属已签订赔偿协议,赔偿工作已完成。
三、事故发生原因及性质
(一)直接原因
乔钦淼安全意识淡薄,独自作业,在排除故障拆卸升降油缸作业时,未对拆下油缸产生的危险因素进行认真辨识,未采取可靠的安全措施,是造成此次事故的主要原因。
(二) 间接原因
大连鑫华起重机有限公司安全管理意识薄弱,安全管理制度未落实,对员工安全教育培训不到位,致使从业人员不具备相应的安全知识和意识,是事故发生的重要原因。
(三)事故性质
事故调查组经询问事故有关人员、现场勘察、专家技术分析,并查阅相关材料,认定此起事故是生产安全责任事故。
四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议
(一)对事故责任单位的处理建议
大连鑫华起重机有限公司安全教育培训不到位,安装调试作业人员安全意识差,缺乏自我保护能力,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”,公司的生产安全事故隐患排查治理制度缺乏,也未能及时发现并消除剪叉式升降工作平台存在的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予大连鑫华起重机有限公司罚款人民币20 万元。
(二)免于责任追究人员
乔钦淼,安全意识不强,违反了大连鑫华起重机有限公司编制的《剪叉式升降工作平台安装操作规程》,在没有采取安全可靠的措施的情况下,进行故障处理,导致事故发生,因其在事故中死亡,故不予追究。
(三)建议给予经济处罚人员
赵秀霞,大连鑫华起重机有限公司法定代表人,未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条(五)项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的职责,督促、检查隐患排查治理工作不到位,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予赵秀霞按照上年度收入30%的罚款,即人民币9000元(依据赵秀霞询问笔录、单位收入证明)。
(四)建议企业处理事故中负有责任的人员
1.乔钦翔,大连鑫华起重机有限公司经理,对安全生产工作重视不够,未对企业安全生产制度落实情况进行检查,对员工的安全教育培训不到位,对事故发生负有责任。
2.刘艳峰,大连华农建筑工程有限公司项目经理,未落实施工总承包安全管理责任,未对企业安全生产制度落实情况进行检查,隐患排查不到位,没有及时发现并消除剪叉式升降工作平台存在的事故隐患,对事故发生负有责任。
3.李英男,大连新源动力股份有限公司设备工程部部长,作为企业安全管理部门负责人安全管理意识淡薄,未落实企业安全管理制度,隐患排查不到位,对事故发生负有责任。
4.程大雪,大连新源动力股份有限公司安全员,未认真履行企业安全监管责任,对施工现场安全管理工作监管不到位,未能及时发现事故隐患,对事故发生负有责任。
5.乔钦涛,德马格起重机(大连)有限公司总经理,未落实施工承包安全管理责任,将剪叉式升降工作平台安装施工项目分包给大连鑫华起重机有限公司,对剪叉式升降工作平台安装项目以包代管,未对乔钦淼进行技术交底和安全培训教育;对事故发生负有责任。
依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》(辽政发〔2007〕29号)第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分,由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定,建议大连鑫华起重机有限公司、大连华农建筑工程有限公司、大连新源动力股份有限公司和德马格起重机(大连)有限公司,依据公司相关规定,对有关责任人做出相应处理或处罚,在收到事故结案批复后45日内,将处理及处罚情况报大连高新区应急局。
五、事故防范措施及整改建议
1.根据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令 第十三号)第41条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。企业应建立健全安全生产规章制度和安全操作规程,并对员工进行安全教育,增强安全意识。
2.对剪叉式升降工作平台施工中的危险状况要进行认真的辨识,正确做好防范措施,消除隐患。
3.大连新源动力有限公司和大连华农建筑工程有限公司要立即组织对单位开展一次全方位安全检查,对检查发现的问题和隐患要逐项逐条落实整改,尤其是升降平台施工现场,整改情况经报主管部门同意后方可重新组织作业,做到隐患不消除不生产、风险管控措施不落实不作业。
4.大连华农建筑工程有限公司和大连鑫华起重机有限公司立即对公司人员开展事故警示教育,分析事故原因,制定防范措施,堵塞事故漏洞。制定安全生产教育和培训计划,加强员工安全常识和操作规程教育培训,提高风险辨识能力和事故防范意识。
5.高新区相关部门应进一步落实属地监管责任,加强对辖区企业安全生产日常监管。
“11•13”一般机械伤害事故调查组
2021年1月11日
2020年11月13日11时25分许,大连新源动力股份有限公司场内发生生产安全一般事故,事故造成一人死亡,直接经济损失200万元。事故发生后,高新区高度重视,党工委、管委会主要领导和分管安全生产工作的副主任,立即就事故调查作出明确指示要求,区应急管理局第一时间派出工作组赶赴现场指导事故调查工作。
2020年11月17日,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,高新区管委会成立大连新源动力股份有限公司“11•13”一般机械伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),由高新区应急管理局、总工会、公安分局、纪检监察室、综合执法中心、七贤岭街道相关领导及工作人员组成。同时,事故调查组聘请专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。通过现场勘验、调查取证和技术分析论证,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定事故性质和责任,提出对有关责任人员和责任单位的处理意见,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:
一、事故发生单位和设备及人员基本情况
(一) 单位基本情况
1.大连新源动力股份有限公司,统一社会信用代码:91210200726035341U;公司类型:股份有限公司;法定代表人:蒋学真;成立日期:2001年04月06日;营业期限:2001年04月06日至2051年04月06日;2020年7月12日在大连高新技术产业园区市场监督管理局核准登记,取得《营业执照》。住所:辽宁省大连高新技术产业园区黄浦路907号;经营范围:燃料电池及相关零部件研制、生产、销售;相关工程技术开发、咨询和氢源技术产品的研发等;(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2.大连华农建筑工程有限公司,统一社会信用代码:91210246118662229Q;公司类型:有限责任公司;法定代表人:迟福功;成立日期:1989年08月17日;营业期限:1989年08月17日至长期;2019年9月5日在大连金普新区市场监督管理局核准登记,取得《营业执照》。住所:辽宁省大连普湾新区石河街道188号;经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、防水防腐保暖工程、土石方工程、公路路基工程、公路路面工程、公路工程、水利水电工程、建筑机电安装工程等;(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
3.大连鑫华起重机有限公司,统一社会信用代码:912102115820107342;公司类型:有限责任公司;法定代表人:赵秀霞;成立日期:2011年09月14日;营业期限:2011年09月14日至2031年09月13日;2019年12月23日在大连市甘井子区市场监督管理局核准登记,取得《营业执照》。住所:辽宁省大连市甘井子区祥龙南园15号1单元1层2号;经营范围:起重机及配件、五金工具销售及现场维修、机电设备现场维护保养服务、国内一般贸易。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
4.德马格起重机(大连)有限公司,统一社会信用代码:912102113115017343;公司类型:有限责任公司;法定代表人:乔钦涛;成立日期:2014年11月26日;营业期限:2014年11月26日至2044年11月25日;2019年11月12日在大连市甘井子区市场监督管理局核准登记,取得《营业执照》。住所:辽宁省大连市甘井子区大连湾街道毛营子村北海工业园区内;经营范围:起重机及配件的销售及现场安装、维修(凭资质证经营)、电动葫芦、环链葫芦及轻小型起重设备、起重吊索具制造及销售、起重机设备技术研发、国内一般贸易等等;(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)设备基本情况
设备名称:剪叉式升降工作平台;生产厂家:河南沃达重工机械有限公司;出厂编号:20102384,主要参数:起升高度1.5m,载重量1000kg。
(三)人员情况
乔钦淼,男,汉族,1987年03月30日出生,在事故中死亡。住址:河南省长垣县恼里镇龙相村41 号,大连鑫华起重机有限公司工人。
(四)合同签订情况
该项目是由大连新源动力股份有限公司与大连华农建筑工程有限公司签订安装一台升降工作平台的施工合同,在其厂区内建设一个升降平台(含水泥作业平台及机械升降平台),并规定施工所需材料及升降平台的采购均由大连华农建筑工程有限公司负责;大连华农建筑工程有限公司在施工过程中向德马格起重机(大连)有限公司采购了一台固定剪叉式升降工作平台,并签订了购买合同,约定升降平台的安装维护调试均由德马格起重机(大连)有限公司负责;德马格起重机(大连)有限公司与大连鑫华起重机有限公司签订了安装协议,规定本次升降平台由大连鑫华起重机有限公司负责派人安装调试。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
2020年11月13日早上,有人看到升降平台发生冒顶,即超高举升,冒顶后平台无法下降,即设备发生了故障。上午9时许,在固定剪叉式升降工作平台附近干活的陈士新看到乔钦淼一人往平台下面的基坑内搬运砖头,在10时许,陈士新听到“嘭”的一声,回头观察,发现升降平台落下去了。因陈士新知道升降机基坑内有人,所以大喊呼救。跑来几个人想一起抬起升降平台,没抬动。陈士新就开铲车,用板带把升降平台吊了起来,看到乔钦淼在基坑内,头朝东,屁股靠在基坑内西侧的墙上,头向东前胸被挤压在叉架的横杆之间,致其胸部受伤。
(二)事故救援情况
2020年11月13日10时许,大连鑫华起重机有限公司工人乔钦淼被升降平台挤压后,在场人员积极抢救,大连华农建筑工程有限公司工人李兆顺拨打了120急救电话,120救护车赶到现场,将受伤者送往医大二院。11时10分许,乔钦翔向大连市警务指挥部110平台报备事故。高新区七贤岭派出所接到指令后,立即派员赶赴现场调查了解情况。14时许,乔钦淼经抢救无效死亡。
(三)事故善后处置情况
事故发生后,高新区管委会积极妥善做好善后处置工作,高新区应急局详细研究制定死者抚恤赔偿应对方案,督促相关责任企业对死者家属进行思想安抚及善后处置。遇难者家属已签订赔偿协议,赔偿工作已完成。
三、事故发生原因及性质
(一)直接原因
乔钦淼安全意识淡薄,独自作业,在排除故障拆卸升降油缸作业时,未对拆下油缸产生的危险因素进行认真辨识,未采取可靠的安全措施,是造成此次事故的主要原因。
(二) 间接原因
大连鑫华起重机有限公司安全管理意识薄弱,安全管理制度未落实,对员工安全教育培训不到位,致使从业人员不具备相应的安全知识和意识,是事故发生的重要原因。
(三)事故性质
事故调查组经询问事故有关人员、现场勘察、专家技术分析,并查阅相关材料,认定此起事故是生产安全责任事故。
四、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议
(一)对事故责任单位的处理建议
大连鑫华起重机有限公司安全教育培训不到位,安装调试作业人员安全意识差,缺乏自我保护能力,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”,公司的生产安全事故隐患排查治理制度缺乏,也未能及时发现并消除剪叉式升降工作平台存在的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议给予大连鑫华起重机有限公司罚款人民币20 万元。
(二)免于责任追究人员
乔钦淼,安全意识不强,违反了大连鑫华起重机有限公司编制的《剪叉式升降工作平台安装操作规程》,在没有采取安全可靠的措施的情况下,进行故障处理,导致事故发生,因其在事故中死亡,故不予追究。
(三)建议给予经济处罚人员
赵秀霞,大连鑫华起重机有限公司法定代表人,未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条(五)项“督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的职责,督促、检查隐患排查治理工作不到位,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予赵秀霞按照上年度收入30%的罚款,即人民币9000元(依据赵秀霞询问笔录、单位收入证明)。
(四)建议企业处理事故中负有责任的人员
1.乔钦翔,大连鑫华起重机有限公司经理,对安全生产工作重视不够,未对企业安全生产制度落实情况进行检查,对员工的安全教育培训不到位,对事故发生负有责任。
2.刘艳峰,大连华农建筑工程有限公司项目经理,未落实施工总承包安全管理责任,未对企业安全生产制度落实情况进行检查,隐患排查不到位,没有及时发现并消除剪叉式升降工作平台存在的事故隐患,对事故发生负有责任。
3.李英男,大连新源动力股份有限公司设备工程部部长,作为企业安全管理部门负责人安全管理意识淡薄,未落实企业安全管理制度,隐患排查不到位,对事故发生负有责任。
4.程大雪,大连新源动力股份有限公司安全员,未认真履行企业安全监管责任,对施工现场安全管理工作监管不到位,未能及时发现事故隐患,对事故发生负有责任。
5.乔钦涛,德马格起重机(大连)有限公司总经理,未落实施工承包安全管理责任,将剪叉式升降工作平台安装施工项目分包给大连鑫华起重机有限公司,对剪叉式升降工作平台安装项目以包代管,未对乔钦淼进行技术交底和安全培训教育;对事故发生负有责任。
依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》(辽政发〔2007〕29号)第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分,由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定,建议大连鑫华起重机有限公司、大连华农建筑工程有限公司、大连新源动力股份有限公司和德马格起重机(大连)有限公司,依据公司相关规定,对有关责任人做出相应处理或处罚,在收到事故结案批复后45日内,将处理及处罚情况报大连高新区应急局。
五、事故防范措施及整改建议
1.根据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令 第十三号)第41条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”。企业应建立健全安全生产规章制度和安全操作规程,并对员工进行安全教育,增强安全意识。
2.对剪叉式升降工作平台施工中的危险状况要进行认真的辨识,正确做好防范措施,消除隐患。
3.大连新源动力有限公司和大连华农建筑工程有限公司要立即组织对单位开展一次全方位安全检查,对检查发现的问题和隐患要逐项逐条落实整改,尤其是升降平台施工现场,整改情况经报主管部门同意后方可重新组织作业,做到隐患不消除不生产、风险管控措施不落实不作业。
4.大连华农建筑工程有限公司和大连鑫华起重机有限公司立即对公司人员开展事故警示教育,分析事故原因,制定防范措施,堵塞事故漏洞。制定安全生产教育和培训计划,加强员工安全常识和操作规程教育培训,提高风险辨识能力和事故防范意识。
5.高新区相关部门应进一步落实属地监管责任,加强对辖区企业安全生产日常监管。
“11•13”一般机械伤害事故调查组
2021年1月11日